・英文でご記入ください。

基本情報

お名前
性別
プログラム
面接場所
SEVIS ID番号（I-20の右下バーコードの下に掲載のある、Nから始まる番号）
※学校より送付されたI-20をお持ちの方
スクールコード（I-20の1番の枠の一番下の15桁のアルファベットと番号）
※学校より送付されたI-20をお持ちの方
婚姻事項
出生地（国）
出生地（都道府県）
出生地（市）
国籍
ほかの国籍を持っていますか？
持っている場合、どの国籍を持っていますか？
その国のパスポートを持っていますか？
その国のパスポート番号
身分登録番号（該当者のみ）
米国社会保障番号（該当者のみ）
米国納税番号（該当者のみ）
現住所
パスポート返送先（現住所以外を希望する場合のみ記入）
自宅の電話番号
(半角数字 ﾊｲﾌﾝなし 例：03xxxxxxx)
携帯電話の番号 (半角数字 ﾊｲﾌﾝなし)
メールアドレス
(半角英数字 例：xxx@xxx.jp)

パスポートについて

パスポートタイプ
パスポート冊子番号（該当者のみ）※ICチップ搭載以前のパスポートの方のみ
パスポートの発行地（国）
パスポートの発行地（都道府県）
パスポートの発行地（市）
パスポートを紛失したことがありますか？
はいの場合、パスポートの番号をご記入ください
紛失されたパスポートの発行国
パスポート紛失理由

渡航手配について

具体的な渡航企画はありますか？

「はい」の場合は出発 / 到着日程、便名、訪問地及び各訪問地での連絡を含む、旅行の完全な予定を記入して下さい。

「いいえ」の場合、米国への到着予定日、米国での予定滞在期間を記入してください。
米国に滞在中の住所（ own housing の方のみ）

経費支弁者について

経費支弁者は誰ですか？
※会社の場合 会社名

電話番号

関係（雇用主）
住所
※その他の場合 経費支弁者の姓

経費支弁者の名

電話番号

メールアドレス

関係

住所

同行者について

同行者はいますか？
「はい」の場合、グループや団体の一員として渡航する予定ですか？
「はい」の場合、団体名を教えてください。
「いいえ」の場合、あなたと一緒に渡航する人の氏名と続柄を記入してください。（後から渡航する場合でもその方々の名前を必ず入力してください。） 姓

名

関係

アメリカについて

これまでアメリカに行ったことがありますか？
それはいつですか（年 / 月 / 日）？ 年 月 日
期間はどれぐらいですか？
アメリカの免許を取得したことがありますか？
「はい」の場合、免許番号を教えてください（分かる方）
「はい」の場合、取得した州を教えてください。
一回以上の渡米経験がある方は、直近５回分の渡米歴(入国日、期間)を遡ってここに入力してください。※グアム・サイパンなども含みます。
記入例；ハワイ 2000年1月1日 4日間
これまでに米国ビザを発給されたことがありますか？
いつですか（年 / 月 / 日）？ 年 月 日
ビザの番号を教えてください。
前回と同じの種類のビザを申請しますか？
上記のビザが発給された国と同じ国で申請しますか？
その国はあなたの主な居住地ですか？
これまでに１０本指の指紋を採取されたことがありますか？
これまでに米国ビザを紛失または盗難にあったことがありますか？
「はい」の場合、盗難にあった年と理由を教えてください。
これまでに米国ビザをキャンセルもしくは取り消しされたことがありますか？
「はい」の場合、その理由を教えてください。（年・場所を含む）
これまでに米国ビザの申請を却下されたり、米国へ入国を拒否されたことがありますか？
「はい」の場合、その理由を教えてください。（年・場所を含む）
これまでに電子渡航認証システム（ESTA）を取り消されたことがありますか？
「はい」の場合、その理由を教えてください。（年を含む）
誰かがあなたのために移民ビザの請願書を提出したことがありますか？
「はい」の場合、誰が提出しましたか？


親族について

父親について
姓
名
生年月日 年 月 日
米国にいますか？
「はい」の場合、父親は
母親について
姓
名
生年月日 年 月 日
米国にいますか？
「はい」の場合、母親は
両親以外、米国に親族がいますか？
いる場合、誰ですか？

婚姻事項について

婚姻事項が既婚者、内縁関係、法的別居、同棲の方のみお答えください
配偶者／パートナーについて
姓（旧姓もご記入ください）
名
生年月日 年 月 日
国籍
国
都道府県
市区町村
現住所
婚姻事項が死別の方のみお答えください
亡くなった配偶者について
姓
名
生年月日 年 月 日
国籍
出身国
市
婚姻事項が離婚の方のみお答えください
前の配偶者の人数
前の配偶者について
姓
名
生年月日 年 月 日
国籍
出身国
市
婚姻日 年 月 日
離婚日 年 月 日
離婚した理由
離婚が成立した国
今までの全ての配偶者について記入する必要がありますので、複数名いらっしゃる方はここに記入してください。

現在の勤務先または学校について

現在の勤務先または学校について
現在の職業は
会社名・学校名
住所
電話番号 (半角数字 ﾊｲﾌﾝなし)
月収（収入のある方のみ）
職務内容・専攻
前職がありますか（過去5年以内のもの）

これまでの職業について

■前職がある方のみお答えください（過去5年以内のもの）
前職について
①
雇用主名（会社名）
住所（郵便番号からご記入ください）
電話番号 (半角数字 ﾊｲﾌﾝなし 例：03xxxxxxx)
職名・肩書
上司の姓
上司の名
雇用期間
年月日〜		 年 月 日〜
年 月 日
職務内容
②
雇用主名（会社名）
住所
電話番号 (半角数字 ﾊｲﾌﾝなし 例：03xxxxxxx)
職名・肩書
上司の姓
上司の名
雇用期間
年月日〜		 年 月 日〜
年 月 日
職務内容
③
雇用主名（会社名）
住所
電話番号 (半角数字 ﾊｲﾌﾝなし 例：03xxxxxxx)
職名・肩書
上司の姓
上司の名
雇用期間
年月日〜		 年 月 日〜
年 月 日
職務内容
過去5年以内に、4社以上ある場合には以下の欄に記入してください。

過去の在籍教育機関について

※男性の方のみお答えください
■専門学校を含み、現在もしくは過去に在籍した事のある教育機関を全て記入して下さい（小学校を除く）
①
学校名
住所
電話番号 (半角数字 ﾊｲﾌﾝなし 例：03xxxxxxx)
専攻
在籍年月日 年 月 日〜
年 月 日
②
学校名
住所
電話番号 (半角数字 ﾊｲﾌﾝなし 例：03xxxxxxx)
専攻
在籍年月日 年 月 日〜
年 月 日
③
学校名
住所
電話番号 (半角数字 ﾊｲﾌﾝなし 例：03xxxxxxx)
専攻
在籍年月日 年 月 日〜
年 月 日
④
学校名
住所
電話番号 (半角数字 ﾊｲﾌﾝなし 例：03xxxxxxx)
専攻
在籍年月日 年 月 日〜
年 月 日
⑤
学校名
住所
電話番号 (半角数字 ﾊｲﾌﾝなし 例：03xxxxxxx)
専攻
在籍年月日 年 月 日〜
年 月 日
⑥は以下の欄に記入してください


 

質問事項

※男性の方のみお答えください
■次の事項を必ず読み、それぞれの項目についてチェックしてください。
民族・部族に属していますか。
「はい」の場合、民族・部族名を記入してください。
話せる言語を全てご記入ください。
過去 5 年間に渡航した全ての国（渡航年も記載）
現在もしくは過去に、所属、貢献、勤務していた、職業的、社会的、慈善的な団体を全て記入して下さい。
火器、爆発物、原子物、生物学、化学における経験を含み専門的技能がありますか。又は訓練を受けた事がありますか？
「はい」の場合は説明して下さい。
兵役に従事した事がありますか？
「はい」の場合は国名、支部、肩書、軍事的専門分野、所属していた期間を記入して下さい。
ゲリラグループや、反政府組織などに関与したり、構成員として活動に参加したことがありますか？
「はい」の場合は説明して下さい。
■次の事項を必ず読み、それぞれの項目についてチェックしてください。
あなたは公衆衛生上危険な伝染病にかかったことがありますか。危険な身体的または精神的障害を患ったことがありますか。危険な身体的または精神的障害を患ったことがありますか。麻薬常習者や麻薬中毒者だったことがありますか。
これまでに何らかの違法行為によって逮捕されたり有罪判決を受けたことがありますか（恩赦、大赦などの法的処置がとられた場合も含む）。違法に規制薬物（麻薬など）を人に渡したり、売ったりしたことがありますか。売春をしたり、売春の斡旋をしたことがありますか。
スパイやテロ等の違法行為に関わった、これから関わる予定ですか。これまで、拷問などの実行・命令・支援をしたことがありますか。こども兵士の徴用に関わったことがありますか。政府の役人として宗教上の自由に対する激しい弾圧に関わったことがありますか。女性の意志に反する中絶・不妊施術を強要する人口抑制制定等に直接関わったことはありますか。人の臓器の強制的な移植に直接関与したことがありますか。
不正にまたは故意に事実を偽って米国ビザの取得または第三者への取得の手助け、米国への入国の手助け、またその他の米国移民法の恩恵を得ようとしたことがありますか。
米国ビザの規定に反する行為、不法滞在、または米国から強制退去処分を受けたことがありますか。
米国籍の子供を米国裁判所の定めた親権者に渡さずに、米国外に引き止めた事がありますか。また米国で法律や条例に反し投票したり、課税を免れる目的で米国市民権を放棄したことがありますか。
あなたは1996年11月30日移行に、学生(F)の資格で米国の公立学校(Grade K-8)に在学したこと、または公立学校(Grade 9-12)に学費を収めず在学したことがありますか。
「はい」の場合は説明して下さい。
申請者が現在居住する国内で、申請者について確認できる連絡先を２ヶ所明記して下さい。（家族や親族を除く：個人名に限る） 1.氏名
　住所
2.氏名
　住所

入力区分